Sağlık sisteminin kurumsal paydaşlarını iki ana grupta toplamak mümkün. Bir tarafta sağlık hizmetini sağlamaktan sorumlu “devlet”, diğer tarafta sağlık sisteminin yürümesi için temel tedarikçi olan “sağlık endüstrisi”.
Sağlık endüstrisinin temel taşı, 40 yılı aşkın bir geçmişe sahip Türkiye Medikal Endüstrisi. Ve bugün, köklü bir değişimden geçiyor. Nedir bu değişim?
Öncelikle, mevcut durumu her iki tarafın temel dinamiklerini göz önünde tutarak değerlendirmek gerekiyor.
Ödeyici ve sağlık hizmeti sağlayıcı kurumlar açısından bakıldığında (Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, SGK ve hastaneler), her geçen yıl artan bir ivmeyle yükselen sağlık harcamalarının kontrol altına alınması temel bir zorunluluk olarak öne çıkıyor. Bir yandan da, sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, vatandaşların sağlık hizmetine erişimlerinin kolaylaştırılması ve yaygınlaştırılması, sosyal güvenlik şemsiyesinin daha da genişletilmesi gerekliliği ortada. Bu gereklilikler, hak arama bilinci her geçen gün artan toplumumuz tarafından temel insan ve yurttaşlık hakları doğrultusunda talep edilirken, hükümet programında da yer alıyor. Öte yandan, AB uyum sürecinde AB tarafından da temel beklentiler olarak ortaya konuluyor ve Türkiye AB Uyum Raporları’nda periyodik olarak değerlendiriliyor.
Bu noktada, devletin daha iyi sağlık hizmetini daha düşük maliyetle sunabilmesi ana vizyon olarak beliriyor. Son yıllarda Medikal Endüstrisi, bu amaç uğrunda birçok yeni uygulamayla yüz yüze geldi. Belli başlı uygulamalardan söz etmek gerekirse;
1.SGK tarafından uygulamaya sokulan MEDULLA sistemiyle tüm üreticiler, dağıtıcılar ve ürünler kayıt altına alındı. Gerek hastanelerin ürün alış ve SGK’na faturalayış fiyatları üzerinde, gerekse medikal şirketlerin ithalat ya da üretim ve satış fiyatları üzerinde sıkı bir denetim mekanizması oluşturuldu. Son aylarda, ülke çapındaki en düşük ihale fiyatını temel alarak ödeme yapma uygulamasına da geçildi.
2.Maliye Bakanlığı tarafından SGK ve Sağlık Bakanlığı koordinasyonuyla hazırlanan Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre belirlenen, geri ödemesi bulunan ürün ve tıbbi işlemlere ait fiyatlar her geçen yıl azaltılarak ve kapsamları daraltılarak sağlık harcamaları kontrol altına alınmaya çalışıldı.
3.İhale mevzuatında yapılan değişikliklerle sağlık alanındaki kamu ihale harcamaları kontrol altına alınmaya çalışıldı. 2009 yılının ikinci yarısından itibaren hayata geçirilen Çerçeve Anlaşma İhaleleri uygulamalarıyla hastanelerin tüm ihaleleri il bazında merkezileştirilerek, ürün maliyetlerinin azaltılması hedeflendi.
4.Yine 2009 yılında yürürlüğe giren kamu stok yönetimi uygulamalarıyla hastanelerin stok ve girdi maliyetleri düşürülmeye çalışıldı. İhtiyaç fazlası alımların önüne geçilmesi de planlandı.
Tüm bu uygulamalar, Medikal Endüstrisi üzerinde yoğun bir fiyat ve kar marjı baskısı oluşturuyor. Endüstri içerisinde faaliyet gösteren yerli ve yabancı şirketlerin, sanılanın aksine çok dar kar marjları ile çalıştıklarından ve kamu alacaklarının ortalama tahsilât süreleri de bir yılın üzerine çıktığından, finansal açıdan çok zor durumda olduklarını değerlendirmek hiç zor değil. Zira sağlık harcamalarındaki artış endüstrideki şirketlerin artan karlarından değil, SGK’nca hastanelere yapılan ödemelerdeki artıştan (özellikle özel hastanelere) kaynaklanıyor.
Endüstri tarafından bakıldığında şu temel dinamikler ortaya çıkıyor:
1.Ürün fiyatları üzerinde satın alıcı ve ödeyici kurumlar tarafından yukarıda belirtilen nedenlerle oluşturulan baskı,
2.Tam rekabet koşullarının oluştuğu ender endüstrilerden biri olarak, rakip şirketlerin birbirleri üzerinde yarattığı kar marjı denetimi,
3.Temel alıcının kamu olması ve kamu alacaklarının tahsilât sürelerinin çok uzaması nedeniyle birçok şirketin bir miktar brüt kar ancak fiilen negatif net kar ile faaliyet göstermesi.
Bu temel dinamikler sonucunda, endüstride faaliyet gösteren şirketlerin, şu anki iş modelleriyle hayatta kalmaları mümkün görünmüyor. Bu geleneksel iş modelini açıklayarak başlayalım: “Tripod – Üçlü ayak” olarak adlandırabileceğimiz yapıda, direkt ya da endirekt 1 ticaret yapan yerli ya da yabancı bir üretici şirket (çoğunluğunun yabancı olduğunu söylemeye gerek yok), ürünlerini bir veya birkaç ana distribütör üzerinden dağıtıyor. Bu distribütörler, aynı ürünleri bölgesel bayiileri ve çoğu zaman il/hastane ölçekli alt bayiileri üzerinden son kullanıcıya ulaştırıyorlar. Son kullanıcıya ulaşana kadar 3–4 değişik ölçekli şirketten geçen ürün, bu şirketlere hayatta kalabilmeleri için gerekli makul düzeydeki karı sağlamak zorunda. Tabii bu, artık mümkün değil.
Hem daha önce özetlediğim dinamikler, hem de rekabet teorisi doğrultusunda iş modelinde oluşacak değişimi sırasıyla öngörmek zor değil. Zaten, şu an bile endüstrideki çok çeşitli alt kolların bu akışın şu ya da bu aşamasında olduğunu rahatlıkla gözlemleyebiliyoruz:
1.Aşama: Geleneksel “tripod” modelin iş göremez duruma gelmesi,
2.Aşama: Birçok yabancı üretici şirketin son yıllarda uygulamayı denediği üzere, ana distribütörlerin devreden çıkarılarak doğrudan bayii/alt bayii üzerinden son kullanıcıya ulaşmaya çalışmaları,
3.Aşama: Doğaları itibariyle küçük ölçekli olan ve kırılgan finansal altyapıya sahip bayii/alt bayii iş göremez duruma gelmeleri ve faaliyetlerini sonlandırmaları, (Rekabet teorisine göre, bu şirketçiklerin çoğunun piyasadan çekilmesiyle nispeten güçlü olanların hayatta kalmaları; faaliyetlerini sürdürebilmek için de konsolidasyon (şirket evlilikleri) yoluyla büyümeleri öngörülür.)
4.Aşama: Distribütörünü ve bayii ağını kaybeden üreticinin, kendi operasyonel kadrolarıyla doğrudan son kullanıcıya ulaşmaya çalışmaları,
5.Aşama: Sürekli düşen fiyatlar ile cirolar ve azalan kar marjları neticesinde üretici şirketin operasyonel masraflarının net karına oranının 2 belli bir düzeyin üstüne çıkması ve çalışan sayısı başına üretilen net karın 3 belli bir düzeyin altına inmesi sonucunda direkt operasyondan çekilmesi ve işi ironik şekilde yine bir ana distribütöre devretmesi,
6.Aşama: İkinci aşamada zaten batma aşamasına gelmiş olan ana distribütörün kesin olarak iflası,
7.Aşama: İhtiyaç duyulan ürünün (Türkiye) piyasa(sın)dan çekilmesi,
8.Aşama: Birçok ürünün ve şirketin piyasadan çekilmesi sonucu sektörel içe-çöküş 4.
Bu döngü neresinden kırılabilir? Öncelikle, sektörel içe-çöküş, sektörün yok olması anlamına gelmek zorunda değildir. Özyapısına uygun, alternatif iş modelleriyle hayatta kalacak şirketler mutlaka olacaktır. Üç şirket/iş modeli tipi öngörülebilir:
1.Direkt operasyonunu etkili biçimde yöneterek belli düzeyde karlılığını ve büyümesini sürdürebilen; “acente iş modelini 5” direkt operasyonuyla etkili biçimde harmanlayabilmiş yabancı üreticiler,
2.Mali yapısı sağlam; sermayesi alacaklara, finansmanı kredilere bağlı değil, her ikisi de nakde dayalı, büyük ölçekli dağıtıcılar 6,
3.Üretimden kaynaklı avantajlarını 7 iyi kullanabilecek yerli üreticiler.
Ekonominin can damarı olması gereken küçük ölçekli medikal şirketler 8, ne yazık ki bu süreç sonunda saf dışı kalacaklar. Bu nedenle bir an önce yukarıdaki üç yeni iş modelinden birine sahip büyük ölçekli bir şirketle konsolide olma ya da bizzat bunlardan biri olma imkânlarını araştırmaları gerekiyor.
Sağlıklı işleyen bir ekonomi ve sosyal güvence sistemi için, sağlıklı bir medikal endüstrisine ihtiyaç var. Bunun için de, hayatta kalabilen ve verimli iş yapabilen medikal şirketlerine.
Kıvılcım Çaylı
(Medikal Teknik Dergisi 2010 Aralık sayısında yayımlanmıştır.)
Notlar:
1.Direkt ticaret: Türkiye’de kurulu bir yerel şirket yoluyla ithalat, ihaleye katılım, teknik servis vb. tüm ilgili ticari faaliyetleri kendi yürütmek. “Fatura kesen şirket” olarak bilinir.
Endirekt ticaret: Yerel şirketi olmaksızın, temsilcilik veya irtibat ofisleri yoluyla faaliyet göstermek, ticari faaliyetlerini distribütör üzerinden yürütmek. “Fatura kesmeyen şirket” olarak bilinir.
2. ve 3. Bu iki ölçüt, küresel bir şirketin bir ülkede direkt faaliyet göstermek ya da faaliyetini sonlandırmak için kriter olarak kullandığı birkaç parametredendir.
4. Sektörel içe-çöküş (Sectoral collapse): Önerdiğim bir terimdir. Hızlı ve sağlıksız büyüyen bir sektörün, işlerliğini ve büyümesini sürdürememesi, kendi kendini “besleyemez” hale geldikten sonra büyüme hızından daha yüksek bir hızla küçülerek yıllar öncesine dönmesi durumu anlamındadır. Bu çöküş, sektörün toplam sermayesinde ve net karında, sektörde faaliyet gösteren oyuncu sayısında ve en önemlisi nakit likiditesindeki sert azalmadır. Kâğıt üzerinde toplam iş hacmi büyüyor olabilir.
5.Acente İş Modeli: Direkt faaliyet gösteren üreticinin tüm finansal yük ve ticari sorumluluk kendi üzerinde kalmak kaydıyla, küçük şirketlere, ortak iş karşılığında nakit komisyon ödediği modeldir. Acente, son kullanıcıya fatura kesmez, herhangi bir yatırım ya da stok maliyetine girmez, tahsilât sorumluluğu ve finansal riski bulunmaz. Başka bir makalede detaylı olarak ele alınacaktır.
6.Bu büyük ölçekli şirketler, yüklü miktarda nakit sermayeye sahip olmalıdır. Bu nakit sermaye kredi yoluyla değil, başka bir endüstriden sermaye transferi ya da yatırım fonu ortaklıkları gibi yollarla sağlanacaktır. Dar kar marjları ama devasa ciroları ile “sürümden” kazanacaklardır. Başka bir makalede detaylı olarak ele alınacaktır.
7.Yerli üretimden kaynaklanacak sayısız avantaj vardır. Başlangıçta küresel pazarlama finansmanının gerekmemesi, rekabetçi fiyatlama yapabilme, maliyetlerini kontrol edebilme, teşvik paketleri ve vergi avantajlarından yararlanabilme gibi. Başka bir makalede detaylı olarak ele alınacaktır.
8.Küçük ve orta ölçekli işletmelerin tüm İngiltere ekonomisi içerisindeki payı %99’dur. Toplam 4,7 milyon adet küçük işletme, ekonominin %50’den fazlasını oluşturur. Almanya’da ise toplam 1,6 milyon özel şirketin %93’ü 9 ya da daha az kişinin çalıştığı küçük işletmelerdir. Öte yandan, AB resmi tanımına göre Küçük ve Orta Boy İşletmeler (KOBİ), 250 kişiden az çalışanı olan şirketlerdir (SME – Small and Medium-sized Enterprises). Avrupa’daki toplam kamu-dışı iş gücünün üçte ikisi KOBİ’lerde istihdam edilmektedir.
Comments